Les contrôles de l’INAMI et des mutualités - tout ce qu’il faut savoir

Dans les articles précédents de l’Infi-blog, nous avons abordé plusieurs thèmes essentiels pour la pratique infirmière à domicile en Belgique : l’échelle de Katz, la prime télématique et la lecture obligatoire de la carte d’identité. Ces sujets, bien que différents, ont un point commun majeur : ils sont tous étroitement liés aux contrôles réalisés par l’INAMI et les mutualités.

En effet, que ce soit pour justifier un score de dépendance, prouver l’utilisation correcte des outils numériques ou démontrer la conformité administrative des prestations, les contrôles jouent un rôle central dans la qualité, la transparence et la crédibilité de notre profession. Comprendre comment ils fonctionnent et ce qu’ils impliquent est donc indispensable pour travailler en toute sécurité… et en toute sérénité.

Pourquoi existe-t-il des contrôles de l’INAMI ?

L’INAMI (Institut national d’assurance maladie-invalidité) joue un rôle central dans la régulation des soins de santé en Belgique. L’un de ses 6 services clés est le Service d’évaluation et de contrôles médicaux (SECM), qui vise à informer, évaluer et contrôler les prestataires de soin (dont les infirmier/ères à domicile) afin de s’assurer qu’ils facturent de manière correcte, honnête et conformément aux règles de la SSI (assurance obligatoire soins de santé et indemnités).

Objectifs : garantir l’application correcte de la réglementation, prévenir la fraude.

En pratique, le SECM analyse les facturations, les attestations, les dossiers patients, les prescriptions, etc.

Le fonctionnement du SECM : missions et procédures

Le SECM repose sur 3 piliers :

Informer : mieux informer et sensibiliser les dispensateurs de soin afin de réduire les malentendus et de prévenir les infractions à la législation.

Évaluer : étudier comment les dispensateurs assurent leur pratique, afin de comparer leurs pratiques avec les règles en vigueur ou de bonne pratique.

Contrôler : examiner si les prestations rapportées et les indemnités perçues ont été octroyées ou payées conformément aux conditions légales et réglementaires.

Une évaluation a pour objectif d’obtenir une image claire du comportement de facturation et de la pratique des dispensateurs de soin. Ces évaluations auront dans un premier temps un caractère préventif qui peut ensuite mener à une action de prévention individuelle ou générale. Dans certains cas, une évaluation non-concluante peut mener à un dossier de contrôle. 

Comment se déroule une évaluation INAMI ? 

• Un sujet sera identifié pour une série d’évaluations, par exemple : les prestations de la nomenclature ou les conventions et le comportement de prescription de médicaments.

• Les prestataires de soins soumis à une évaluation seront sélectionnés en fonction de ce sujet. 

• Le SECM base l’évaluation sur l’ensemble des informations à leur disposition au sujet du prestataire (base de données, enquête sur le terrain, …).

• Si la pratique devait s’avérer non conforme aux dispositions légales, le prestataire sera invité à fournir des explications.

• Si les remarques de l’évaluation ne sont pas respectées, le SECM peut entamer une enquête supplémentaire. 

• Si une infraction à la loi SSI est constatée, l’inspecteur social peut dresser un procès-verbal de constat.

 Les enquêtes réalisées par le SECM sont individuelles ou thématiques et peuvent porter sur l’ensemble des infractions énumérées dans la loi SSI. Ces infractions sont catégorisées : 

Catégorie : l’attestation de prestations qui n'ont pas été effectuées ou qui ont été effectuées durant une période d’interdiction d’exercer la profession.

Catégorie : l’attestation non conforme de prestations ou la prescription de prestations durant une période d’interdiction d’exercer la profession.

Catégorie : l’attestation de prestations qui ne sont ni curatives, ni préventives.

Catégorie : la réalisation de prestations superflues ou trop chères.

Catégorie : la prescription de prestations superflues ou trop chères.

Catégorie : la prescription de certains médicaments.

Catégorie : la délivrance de documents non conformes.

Catégorie : l’incitation à prescrire ou à réaliser des prestations superflues ou trop chères.

Catégorie : la perception d’acomptes non conformes.

Catégorie : l’absence d’application du régime du tiers payant, qui est obligatoire.

Contrôles ciblés chez les infirmier/ères à domicile

• Le SECM effectue spécifiquement des contrôles auprès des infirmier/ères à domicile : ces inspections peuvent être déclenchées à la suite d’analyses des données, de campagnes de sensibilisation ou suite à des dénonciations d'un patient, de la famille du patient ou d'un collègue.

• Lors d’un contrôle, les inspecteurs peuvent être des infirmier/ères-contrôleur/euses, des médecins-inspecteurs, des pharmaciens-inspecteurs ou des inspecteurs sociaux.

• Le but est à la fois de vérifier la conformité formelle (facturation, justificatifs, …) et de s'assurer que les soins sont « réels » dans le dossier infirmier.

Pourquoi ces contrôles sont “bons” pour la profession

Même si cela peut sembler contraignant, les contrôles du SECM ont aussi des effets positifs sur la profession :

• Ils contribuent à préserver la légitimité et le financement des soins infirmiers à domicile : en montrant que les soins sont bien justifiés, facturés correctement, vous participez à la confiance du système.

• Ils poussent à de meilleures pratiques : un bon dossier infirmier, des soins bien documentés, une évaluation sérieuse… tout cela rehausse la qualité.

Ils offrent un cadre clair, et des ressources d’accompagnement : l’INAMI ne se contente pas de sanctionner ; elle informe, forme, sensibilise.

L’échelle de Katz et les “décisions de déscorage” de la part des mutuelles

Un point particulièrement sensible pour les infirmier/ères à domicile concerne l’échelle d’évaluation dite échelle de Katz qui permet de classer le degré de dépendance d’un patient et détermine l’octroi de certains forfaits ou honoraires forfaitaires.

• Si un médecin-conseil s’oppose à votre demande (par exemple, pour un forfait basé sur l’échelle de Katz), cela peut mener à un ‘déscorage’ pour un patient en particulier. Cela se fait suite à des contrôles effectués par les mutuelles, auprès de leurs affiliés.

• Infilux sera prévenu directement dans le cas d’un déscorage pour le patient d’un.e client.e. Nous vous aiderons alors pour réagir si vous souhaitez faire appel. Ensemble, nous fournirons des éléments supplémentaires afin de faire valoir votre point de vue. Si vous avez la moindre question, n’hésitez pas à nous contacter.

• Si le refus est confirmé, il porte sur toutes les prestations à partir du 1er jour de validité de l’échelle de Katz. Si la demande est faite du 1/01 au 31/03 et que le contrôle est effectué le 21/03, ils remonteront jusqu’au 1/01, mais pas plus loin.

Signaler une violation : ce que vous pouvez faire

Vous avez aussi un rôle actif à jouer :

• Si vous suspectez des irrégularités (par exemple des attestations indues), vous pouvez signaler une violation de la législation INAMI. L’INAMI encourage les professionnels et les citoyens à les aider dans leur mission.

• Cela peut se faire via des canaux officiels. L’INAMI explique dans sa page “Contrôle” que tout le monde (dispensateurs, mutualités, citoyens) peut contribuer.

Quelques bonnes pratiques afin d’éviter les problèmes

En tant qu’infirmier/ère à domicile, voici quelques recommandations concrètes pour minimiser les risques de non-conformité :

1. Tenez un dossier infirmier rigoureux Documentez bien vos soins, dates, observations, prescriptions, etc. Les inspecteurs du SECM et des mutualités s’appuient souvent sur ces dossiers lors des contrôles.

2. Connaissez la nomenclature qui est d’application Bien maîtriser les prestations remboursables : honoraires forfaitaires, techniques spécifiques, forfaits, etc.

3. Maîtrisez l’échelle de Katz Comprendre comment remplir le formulaire, quelles sont les implications d’un score, et quels sont les droits/procédures en cas de déscorage. Référez-vous aussi aux directives de l’INAMI.

4. Réagissez rapidement en cas de déscorage Soyez attentif aux notifications via MyCareNet, collectez des arguments ou des données afin de défendre votre demande auprès de l’organisme assureur.

5. Formez-vous et restez informé(e) L’INAMI organise et soutient des formations pour les infirmier/ères à domicile, notamment pour les nouveaux venus afin de les aider à bien comprendre les règles.

6. Préparez un audit “friendly” Bien que les contrôles puissent être perçus comme une contrainte, les inspecteurs cherchent aussi la prévention : accueillez-les de manière transparente, présentez vos dossiers propres, vos procédures, etc.

7. N’oubliez pas Infilux !

   Notre équipe dédiée est à vos côtés pour toutes vos démarches - n’hésitez pas à faire appel à leurs talents ! Elles sont joignables ici.

Conclusion

Les contrôles de l’INAMI, par le biais du SECM, et des mutualités peuvent paraître intimidants, mais ils sont essentiels afin de garantir l’intégrité du système de soins belge et la pérennité du remboursement des soins infirmier/ères à domicile. En tant qu’infirmier/ère, comprendre ces mécanismes et adopter des pratiques rigoureuses vous protège à la fois contre des sanctions potentielles, mais aussi en vous permettant de défendre au mieux votre profession.